می‌خواهیم در این بخش به بررسی بیماری انسفالوپاتی کبدی (اغمای کبدی) بپردازیم. این بیماری علائم و نشانه‌های مربوط به خود را دارد و با کمی دقت می‌توانید آن را در بدنتان تشخیص دهید. علائمی همچون فراموشی، اختلال در چرخه خواب و بیداری، خونریزی گوارشی و یبوست را نباید نادیده بگیرید و بهتر است به درمان به موقع آن‌ها بپردازید.
انسفالوپاتی کبدی یک سندرم عصبی – روانی پیچیده است که با اختلال در هوشیاری و رفتار، تغییرات شخصیت، علائم نورولوژیک نوسان دار، آستریکسی و تغییرات مشخص الکتروانسفالوگرافیک مشخص می شود و در موارد شدید ممکن است اغما و مرگ روی دهد.
تشخیص انسفالوپاتی کبدی<Diagnosis of liver encephalopathy> باید در موارد زیر در نظر گرفته شود:
- بیماری حاد یا مزمن سلول‌های کبدی و یا شانت های پرتوسیستمیک
- اختلالات هوشیاری و تفکر که ممکن است از فراموشی و کنفوزیون تا استوپور و اغما متغیر باشد
- علائم نورولوژیک شامل آستریکسی، هایپررفلکسی، بابنسکی مثبت، رژیدیته و ندرتاً تشنج
- انسفالوگرام مشخص با ولتاژ بالا و موج آهسته‌تر بی فازیک
انسفالوپاتی کبدی به دو نوع تقسیم می‌شود:
1- انسفالوپاتی کبدی حاد:
– در زمینه نارسایی فولمینان کبدی رخ می‌دهد. (هپاتیت حاد ویروسی، کبد چرب حاملگی، مصرف هپاتوتوکسین ها مثل استامینوفن، ایزونیازید و هالوتان و اسید والپروییک و سموم قارچی)
– آدم مغزی نقش مهمی در این نوع انسفالوپاتی دارد
– کما شایع است
– مرگ و میر بسیار بالایی دارد
2- انسفالوپاتی کبدی مزمن:
– در زمینه سیروز بروز می‌کند و اغلب برگشت پذیر است
– به صورت اختلال در چرخه خواب و بیداری و اختلالات رفتاری و اختلال عملکرد عصبی خود را نشان می‌دهد
پاتوژنز انسفالوپاتی کبدی در زمینه سیروز به طور غالب مستلزم برداشت ناکافی کبدی ترکیبات نیتراتی و یا سایر سموم خورده شده یا تشکیل شده در دستگاه گوارش است. آمونیاک مشتق شده از دآمیناسیون اسید آمینه و هیدرولیز باکتریایی ترکیبات نیتروژن دار در روده دلالت بر پاتوژنز انسفالوپاتی کبدی دارد.
عوامل مستعدکننده انسفالوپاتی کبدی شامل:
1- افزایش بار نیتروژنی
- خونریزی گوارشی
- افزایش پروتیین غذایی
- ازوتمی
- یبوست
2- عدم تعادل الکترولیتی و متابولیک
- هیپوکالمی
- آلکالوز
- هایپوکسمی
- هایپوناترمی
- هایپوولمی
3- داروها
- خواب آورها (سداتیوها) مثل بنزودیازپین ها – TCA ها
- آرام بخش‌ها
- دیورتیک ها
- مخدرها
4- سایر مواد شامل
- عفونت
- جراحی
- بیماری پیشرونده کبد
- شانت های پورت به کیست
علل، علائم، تشخیص و درمان انسفالوپاتی کبدی
نشانه های بالینی انسفالوپاتی کبدی شامل:
1- اختلال در عملکرد مغزی (اختلال در فهم و درک – اختلال شخصیتی – دمانس – آپراکسی و اختلال در هوشیاری)
2- اختلال عملکرد عصبی – عضلانی با علائمی همچون آستریکسیس، هیپررفلکسی، میوکلونوس
3- به ندرت سندرمی شبیه به پارکینسون و پاراپلژی پیشرونده
بیماران معمولاً علائم نارسایی مزمن کبدی را بروز می‌دهند که در معاینه و آزمایشات مرتبط با اختلال عملکرد کبدی می‌باشد و علائم شامل: تحلیل عضلانی، زردی، آسیت، پالمار اریتم، آدم و تلانژکتازی عنکبوتی
– یکی از زودرس‌ترین تظاهرات اختلال در سیکل خواب و بیداری است
تشخیص‌های افتراقی: (DDX)
- هایپو گلایسمی
- مننژیت
- هماتوم ساب دورال
- مصرف بیش از حد داروهای آرام بخش
- مسمومیت حاد با الکل
تست‌های آزمایشگاهی: (LAB tests)
آزمایشات عملکردی و بیوشیمیایی کبدی اغلب مختل بوده و اختلالات آب و الکترولیت مانند هایپوناترمی و هایپوکالمی دیده می‌شود که نتیجه هایپرتانسیون پورت و استفاده از دیورتیک ها می‌باشد.
آمونیوم بهترین نوروتوکسین تشخیصی است که باعث انسفلوپاتی کبدی می‌شود.
اما آزمایشات دیگر می تواند علل دیگر غیر مرتبط با کبد را رد کنند که شامل هایپوکلسمی، اورمی، اختلالات الکترولیت‌ها و Intoxication می‌باشد.
تشخیص انسفالوپاتی کبدی:
تست‌های اختصاصی متعددی برای تشخیص انسفالوپاتی کبدی وجود دارد اما در بالین تشخیص براساس یافته‌های کلینیکی و آزمایشگاهی و رد سایر علل تغییر سطج هوشیاری می‌باشد.
پس از تشخیص بیماری مرحله بندی بیماری کمک کننده می‌باشد که بر اساس تغییر سطح هوشیاری، عملکرد هوشمندانه و رفتار پایه ریزی شده است اما شامل علائم آستریکسیس و نورولوژیک نمی‌شود.
مراحل انسفالوپاتی
– آپاتی
– بی قراری
– معکوس شدن الگوی خواب
– کند شدن فعالیت‌های هوشی
– اختلال در محاسبه کردن – اختلال در نوشتن
– لتارژی
– خواب آلودگی
– کاهش هوشیاری
– آستریکسیس
– استوپور
– افزایش رفلکس‌ها
– آستریکسیس
– بابنسکی مثبت
– اغما (فقط پاسخ به محرک‌های دردناک)
در بیماران مبتلا به سیروز در اغلب موارد حتی بیماران به ظاهر سالم درجاتی از اختلالات قابل اندازه گیری عملکرد هوشمندانه، حافظه طولانی مدت و توانایی یادگیری را دارا می‌باشند.
درمان انسفالوپاتی کبدی:
هدف از درمان برطرف کردن عوامل مستعد کننده و کاهش آمونیاک و سایر سموم خون می‌باشد.
– در صورت لزوم اکسیژن تراپی، تهویه مکانیکی و انفوزیون دکستروز
– بیماران مبتلا به انسفلوپاتی کبدی معمولاً آژیته هستند که در این موارد معمولاً از Halopridol که یک داروی Safe می‌باشد می‌توان به جای بنزودیازپین ها استفاده کرد.
– در صورت خونریزی گوارشی می‌بایست NG TUBE گذاشته شود و خون موجود در معده شست و شو شود و خون موجود در سایر قسمت‌های دستگاه گوارش نیز با مصرف مسهل و در صورت لزوم انما تخلیه گردد تا بار نیتروژن کاهش یابد.
– پروتئین از رژیم غذایی حذف شود
– از یبوست باید پیشگیری کرد که برای این منظور از لاکتولوز به میزان 60 سی سی در 2 تا 3 دوز روزانه استفاده می‌شود.
– در صورتی که بنزودیازپین ها سبب ایجاد انسفالوپاتی کبدی شده باشند فلومازنیل کمک کننده می‌باشد.
– به منظور کاهش و مهار تولید و جذب آمونیاک می‌توان از دی ساکاریدهای سنتتیک (لاکتولوز) و آنتی بیوتیک ها (نئومایسین، Rifaximin و مترونیدازول) استفاده کرد.
– همچنین می‌توان از داروهای تحریک کننده متابولیسم آمونیاک مانند: Ornithin – aspartate و Sodium banzoat استفاده کرد.
برنامه جامع کنترل انزال شامل کتاب الکترونیکی (182 صفحه) + فایل صوتی کتاب (132 دقیقه) + کتاب الکترونیکی 14 تمرین مکمل + برنامه تمرینی 4 هفته ای + موسیقی درمانی سابلیمینال
