آیا بیمه تکمیلی هزینه عمل چشم را پرداخت می‌کند؟

اگر به هر دلیلی مجبور به عمل چشم شوید، قطعا به این فکر افتاده‌اید که آیا هزینه عمل چشم تحت پوشش بیمه تکمیلی است؟ طبق مقاله منتشر شده در سایت نبض ما، چنانچه بیمه تکمیلی داشته باشید، فقط 10 درصد هزینه عمل چشم را پرداخت می‌کنید. این موضوع دغدغه بسیاری از افراد که نگران هزینه بالای عمل چشم هستند را از بین برده است. در این مطلب به انواع عمل چشم که تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند پرداخته‎‌ایم.

شرایط پرداخت هزینه عمل چشم در بیمه تکمیلی چیست؟

خدمات بیمه تکمیلی به صورت انفرادی یا گروهی برای افراد شاغل در شرکت‌ها ارائه می‌شود. خدمات بیمه تکمیلی گروهی بر اساس قرارداد بین شرکت متقاضی و شرکت بیمه مشخص می‌شود. اگر در قرارداد، پوشش رفع عیوب انکساری  (مثل عمل لیزیک، لازک، عینک و …) در تعهد بیمه قرار بگیرد، این هزینه‌ها با بیمه تکمیلی قابل جبران خواهد بود.

آیا عمل لیزیک چشم شامل بیمه تکمیلی می‌شود؟

عمل‌های چشم به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند:

• عمل لیزیک و لازک
• عمل‌های جراحی درمانی

هزینه عمل لیزیک چشم در سال ۱۴۰۲ در مراکز خصوصی برای یک چشم حدود چهار میلیون و پانصد هزار تومان است. البته باید هزینه بستری، آزمایش‌ها و داروهای مورد نیاز را به این مبلغ اضافه کنید. بنابراین بی‌شک داشتن بیمه تکمیلی برای جبران هزینه‌ها به شما کمک ‌خواهد کرد.

هزینه عمل چشم در بیمه تکمیلی با توجه به سقف پوشش رفع عیوب انکساری چشم است. به طور معمول اگر در عمل چشم از بیمه پایه (بیمه‌های سازمان تامین اجتماعی) استفاده کنید، بیمه تکمیلی مبلغی از شما کسر نخواهد کرد. در این صورت مبلغ پرداختی بابت هزینه عمل چشم در بیمه تکمیلی مانند لیزیک و لازک ماکسیمم تعرفه وزارت بهداشت و سقف پوشش رفع عیوب انکساری است.

برخی از شرکت‌های بیمه عمل لیزیک را جز عمل‌های زیبایی محسوب می‌کنند و برای آن هزینه‌ای پرداخت نمی‌کنند. اما برخی دیگر از شرکت‌ها، این عمل را به عنوان عملی در راستای رفع عیوب انکساری چشم می‌دانند و با توجه به سقف تعهداتی که دارند هزینه آن را جبران می‌کنند.

آیا عمل آب مروارید چشم شامل بیمه تکمیلی می‌شود؟

عمل آب مروارید تحت پوشش بیمه تکمیلی است. هزینه عمل آب مروارید در سال 1402 از 3 میلیون تا 20 میلیون است. بیمه‌های تکمیلی با توجه به سقف تعهدات و مبلغ فرانشیزی که دارند قسمتی از این هزینه را پرداخت می‌کنند. تعرفه‌های درمان و جراحی برای عمل آب مروارید متفاوت است. هزینه‌های جانبی عمل کاتاراکت و به کارگیری برخی از روش‌ها و تجهیزات از سوی بیمه ضروری شناخته نمی‌شود و به همین دلیل تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.

فرانشیز هزینه عمل چشم در بیمه تکمیلی چقدر است؟

درصد فرانشیز در بیمه تکمیلی، بخشی از هزینه‌های درمانی است که باید توسط خود بیمه‌شده پرداخت شود. به طور مثال اگر درصد فرانشیز بیمه تکمیلی شما ۱۰ درصد و سقف هزینه عمل یک میلیون تومان باشد، شما 100 و بیمه تکمیلی ۹۰۰ هزار تومان را پرداخت خواهد کرد.
در صورتی که بیمه‌گزار از بیمه پایه استفاده نکند، بین 10 الی 30 درصد هزینه‌های درمانی جراحی، بستری شدن در بیمارستان، زایمان و… تحت عنوان فرانشیز بر عهده خود بیمه‌گزار خواهد بود. در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل 30% خواهد بود. البته بیمه‌گر با دریافت حق بیمه اضافی از بیمه‌گزار از طریق پوشش فرانشیز، هزینه‌های یاد شده را تقبل می‌کند. در غیر این صورت، فرانشیز هزینه‌های درمانی، بیمارستانی، جراحی و زایمان بر عهده بیمه‌گر خواهد بود. البته حداقل فرانشیز 10 درصدی هرگز قابل بیمه شدن نیست و بیمه‌گزار الزام به پرداخت آن دارد.

شرایط پرداخت هزینه عمل چشم در بیمه تکمیلی چگونه است؟

تمام بیمه‌های تکمیلی با توجه به قانون ابلاغ شده‌ از سوی بیمه مرکزی، هزینه عمل چشم را در صورتی پرداخت خواهند کرد که درجه نقص بینایی بیشتر از ۳ دیوپتر باشد. تعریف شرکت‌های بیمه برای درجه نقص بینایی هر چشم، برابر با درجه نزدیک بینی، دوربینی و نصف درجه ‌آستیگمات آن چشم است.
با توجه به این تعریف می‌توانید برای هر چشم خود درجه نقص بینایی را محاسبه کنید و در صورتی که‌ این درجه معادل ۳ دیوپتر یا بالاتر باشد، هزینه عمل چشم در بیمه تکمیلی قابل پرداخت خواهد بود.
با توجه به‌ اینکه پوشش رفع عیوب انکساری در بیمه تکمیلی برای هر چشم در نظر گرفته می‌شود، برای دریافت هزینه عمل چشم در بیمه تکمیلی نیازی به برقراری شرایط درجه نقص بینایی برای هر دو چشم به طور هم زمان الزامی ‌نیست و در صورتی که هر یک از چشم‌ها مشمول شرایط بیمه تکمیلی باشند، هزینه مربوطه به بیمه شده پرداخت خواهد شد.