تالاسمی چیست؟ انواع تالاسمی کدامند؟

تالاسمی برای اولین بار در سال 1925 توسط توماس کولی دانشمند آمریکایی به عنوان یک بیماری مطرح گردید. توماس کولی پزشک متخصص کودکان متوجه کودکانی با کم خونی شدید، بزرگی طحال و تغییر شکل استخوان صورت و جمجمه شد که اغلب از خانواده‌های ایتالیایی و یا مهاجران از کشورهای اطراف مدیترانه بودند. وی برای نخستین بار این بیماری را تالاسمی نامید که از دو جزء تالاسا به معنای دریا و امیا به مفهوم خون تشکیل شده است و در آن سال‌ها به صورت بیماری کم خونی که از اطراف دریا برمی خیزد تفسیر شد.

بیماری تالاسمی در دو شکل تالاسمی آلفا و تالاسمی بتا بروز می‌کند. بتا تالاسمی (β تالاسمی) یک گروه از اختلالات خونی ارثی ناشی از کاهش یا سنتز زنجیره بتا هموگلوبین خون می‌باشد. بروز سالانه در کل افراد در یک مورد در هر 100،000 در سراسر جهان تخمین زده شده است. در واقع این بیماری یکی از شایع‌ترین بیماری‌های تک ژنی در جهان است که با کاهش و یا عدم سنتز زنجیره بتاگلوبین همراه می‌باشد که در نتیجه آن، ساخت هموگلوبین کاهش می‌یابد و سبب ایجاد کم خونی می‌گردد. این بیماری یک نوع بیماری اتوزوم مغلوب است که در اثر جهش‌های مختلف درژن بتاگلوبین ایجاد می‌شود و منجر به کاهش تولید زنجیره بتا گلوبین (B+تالاسمی) یا عدم تولید آن (B0 تالاسمی) می‌شود و عمدتاً به دلیل جهش‌های نقطه ای در ژن بتا گلوبین ایجاد می‌شود.

تا به حال بیش از 200 جهش مختلف اثرگذار در بیان ژن‌های بتا گلوبین شناسایی شده‌اند. جهش از نوع حذفی در ژن بتاگلوبین نادر است و تاکنون در ژن بتا گلوبین بیش از 23 نوع نقص مختلف مولکولی شناسایی شده‌اند. بتا گلوبین به واسطه یک ژن ساختاری بیان می‌شود که در روی بازوی کوتاه کروموزوم 11، قرار گرفته است. این ژن توالی حدود bp 1600 اسید آمینه کد می‌کند و حدود سه اگزون دارد که این اگزون ها توسط دو اینترون از هم جدا شده‌اند. بیش از 200 موتاسیون در ژن بتا گلوبین شناسایی شده است که شایع‌ترین این موتاسیون ها شامل حذف و یا اضافه شدن یک قطعه‌ی الیگونوکلئوتیدی و هم چنین جابه جایی تک نوکلوتیدی می‌باشند.

انواع تالاسمی چیست؟

سه شکل اصلی از بیماری وجود دارد که شامل: تالاسمی ماژور، تالاسمی اینترمدیا و تالاسمی مینور است.

1. تالاسمی مینور

تالاسمی مینور یا به اصطلاح صفت تالاسمی که آنمی همولیتیک خفیف بدون علامت ایجاد می‌کند و در شرایط استرس زا مانند بارداری و یا عفونت‌های شدید، کم خونی در حد متوسط ایجاد می‌شود.

2. تالاسمی اینترمدیا

تالاسمی اینتر مدیا یا بینابینی که به صورت بزرگ شدن طحال و آنمی متوسط تا شدید بروز می‌کند و شکل هموزیگوت بیماری است. این بیماران قادرند هموگلوبین را بدون تزریق مکرر خون دریافت کنند. در نوع اینترمدیت بتاتالاسمی که حدود 10 درصد مبتلایان هموزیگوت را شامل می‌شود و شروع علایم آن از 2 تا 6 سالگی است و علایم بارز قبل از تزریق خون شامل طیفی از آنمی خفیف تا علایم شدید از جمله عقب ماندگی رشد و تکامل را شامل می‌شود. مبتلایان اینترمدیت معمولاً نیازی به تزریق خون ندارند اما به هنگام تزریق خون ترومبوز می‌دهند برای جلوگیری از این عمل برای اینترمدیت ها از ضد انعقادها پیش از انجام عمل جراحی استفاده می‌کنند. علایم تالاسمی اینترمدیا به دلیل عدم نیاز به استفاده از برنامه منظم تزریق خون می‌باشد. معمولاً در این بیماران علائم مانند ترومبوز یافت نمی‌شوند و مشکلات ناشی از آنمی همولیتیک خودایمن وجود ندارد. به دنبال تزریق خون گاهی آنمی خفیف وجود دارد و بدون نیاز به تزریق خون مکرر است. تالاسمی اینترمدیا یک وضعیت متوسط بین اشکال ماژور و مینور است اغلب افراد مبتلا می‌توانند یک زندگی عادی داشته باشند اما ممکن است تزریق گاه به گاه، مثلاً در زمان بیماری و یا بارداری، بسته به شدت کم خونی خود نیاز داشته باشند.

3. تالاسمی ماژور

تالاسمی ماژور که به آنمی کولی نیز معروف شده است و منجر به آنمی شدید می‌گردد و در صورت عدم تزریق خون، به نارسایی قلبی و مرگ در اوایل کودکی منجر می‌شود. تالاسمی ماژور طی چند ماه اول زندگی با افت سطح هموگلوبین جنینی، خود را نشان می‌دهد. افراد مبتلا به بتا تالاسمی ماژور معمولاً در طی دو سال اول زندگی با کم خونی شدید، رشد ضعیف و ناهنجاری‌های اسکلتی در طول دوره‌ی شیرخوارگی همراه هستند. کودکان مبتلا، به تزریق منظم و مداوم خون نیاز دارند. علایم تالاسمی ماژور از حدود 6 تا  24 ماهگی شامل مشکلات تغذیه ای، اسهال، بزرگ شدن بیش از اندازه شکم به علت بزرگی طحال و کبد، اختلال رشد، ناهنجاری‌های اسکلتی عمدتاً به صورت بد شکلی استخوان‌های بلند پا و تغییرات شکل جمجمه و عوارض مرتبط با افزایش بار  آهن در قلب، کبد و غدد آندوکرینی بصورت دیابت ملیتوس و هیپوگنادیسم، هپاتیت‌های  مزمن (هپاتیت B یا C)، عفونت HIV، ترومبوز وریدی، مرگ به علت هموسیدروز بافت قلب می‌باشد.

بتا تالاسمی اینترمدیا در مقایسه با بتا تالاسمی ماژور از شدت کمتری برخوردار است و ممکن است نیاز به تزریق خون در مواقع ضروری داشته باشد.

اخیراً یک نوع چهارمی نیز در نظر گرفته شده که تنها اندکی از سنتز زنجیره بتا کاهش می‌یابد و ممکن است تنها یک میکروسیتوز خفیف وجود داشته باشد.

بتاگلوبین توسط ژن ساختاری بیان می‌شود که در بازوی کوتاه کروموزوم 11  قرار دارد. توالی ژن شامل حدود bp 1600 است که 146 اسید آمینه را کد می‌کند و شامل سه اگزون است که توسط دو اینترون از هم جدا شده‌اند؛ بنابراین، در یک فرد عادی با دو نسخه از هر کروموزوم، دو جایگاه برای زنجیره β وجود دارد و چهار جایگاه رمزگذاری برای زنجیر α وجود دارد. شدت بیماری بستگی به ماهیت جهش دارد. بیش از 95% کل جهش‌های بتاتالاسمی در جهان  از نوع جهش‌های نقطه ای در ژن بتاگلوبین و در صد کمی نیز از نوع حذف ژنی می‌باشند. جهش‌های نقطه ای شامل  جابه جایی تک نوکلئوتیدی، اضافه شدگی یا حذف شدگی کوچک در حد چند نوکلئوتید است که روی بیان ژن در مراحل  نسخه برداری، پردازش RNA و یا  ترجمه  RNA تأثیر می‌گذارد. جهش در یک آلل بدون این که عملکرد را کاهش دهد با (β) مشخص می‌شود. جهش (βo) زمانی است که از تشکیل هر کدام از زنجیره β از جلوگیری شود، در این صورت  آن‌ها به غشاء گلبول قرمز خون اتصال نمی‌یابند بلکه صدمه به غشاء و فرآیندهای غشایی را باعث می‌شوند و در غلظت‌های بالا دانه‌های سمی راتشکیل می‌دهند.

در بیماری تالاسمی اگر هر دو آلل جهش یابند بیماری از نوع ماژور است. این فرم از بیماری نوع شدید کم خونی است که در صورت عدم درمان، باعث کم خونی، اسپلنومگالی و ناهنجاری‌های شدید استخوان شده و  هم چنین در بیماران قبل از سن 20 سالگی باعث مرگ می‌شود. درمان آن شامل انتقال خون تناوبی، اسپلنکتومی، اسپلنومگالی اگر وجود داشته باشد و درمان ممکن است با استفاده از پیوند مغز استخوان انجام پذیر باشد.

تالاسمی نوع 2

در حال حاضر جهش‌های ژنتیکی β تالاسمی بسیار متنوع هستند و تعدادی از جهش‌های مختلف می‌تواند باعث کاهش یا فقدان سنتز β گلوبین شود. دو گروه عمده از جهش را می‌توان یافت:

1) اشکال غیر حذفی:

این نقص به طور کلی، شامل جایگزینی تک پایه و یا حذف یا درج در نزدیکی و یا در بالادست ژن کوچک β گلوبین می‌باشد. در اغلب موارد، جهش در مناطق پروموتر قبل از ژن بتا گلوبین رخ می‌دهد. در موارد کمتری، انواع اتصال غیر طبیعی برای این بیماری وجود دارد.

2) اشکال حذفی:

حذف اندازه‌های مختلف شامل ژن β گلوبین که تولید سندرم‌های مختلف از جمله (βo) و یا سندرم مقاومت ارثی هموگلوبین جنینی را باعث می‌شود.

بتا تالاسمی یکی از بیماری‌های خونی ارثی می‌باشد که به صورت اتوزومال از والدین به کودک منتقل می‌شود و بر اساس ماهیت بالینی و ارثی به دو نوع هتروزیگوت و هموزیگوت تقسیم بندی می‌شود. نوع هموزیگوت بتا تالاسمی بر اساس شدت اختلال ژن به دو نوع ماژور و اینترمدیت یا حد واسط تقسیم بندی می‌شود. نوع ماژورکه شدیدترین فرم بتاتالاسمی است نخستین بار توسط یک متخصص کودکان اهل دترویت به نام توماس کولی در سال 1925 توصیف شده است.

در مبتلایان ماژور میزان هموگلوبین خون فرد مبتلا، از حدود 7 گرم در cc100  کمتر می‌باشد و افراد نیاز به تزریق مکرر خون دارند. شروع علایم آن از 6 تا 24 ماهگی است و علایم بارز آن قبل از تزریق خون شامل مشکلات تغذیه ای، اسهال، بزرگ شدن بیش از حد شکم به علت بزرگی کبد و طحال، اختلال در رشد و ناهنجاری‌های اسکلتی که اکثراً به صورت بد فرم بودن استخوان‌های بلند پا و هم چنین تغییرات شکل جمجمه هستند. با بزرگ تر شدن کودک عوارض بیماری مانند پهن شدن استخوان چهره، تغییر چهره بیمار، بزرگ شدن کبد و طحال و اختلال رشد ظاهر می‌شود. همانطور که در بالا اشاره شد این کودکان به خاطر کم خونی به صورت مداوم به تزریق خون نیاز دارند و چون تزریق مداوم خون باعث افزایش آهن بدن می- شود لذا لازم است ماده دفع کننده آهن به نام آمپول دسفرال نیز برای این کودکان تزریق شود.

تزریق خون به طور منظم در این بیماران عوارض کم خونی را کاهش می‌دهد و سبب تأمین رشد و تکامل در مبتلایان می‌گردد؛ اما متاسفانه تزریق خون به طور منظم علایمی به دنبال دارد که علایم بارز ناشی از تزریق خون در مبتلایان ماژور شامل عوارض مرتبط با افزایش بار آهن در قلب، کبد و غدد آندوکرینی بصورت دیابت ملیتوس و هپاتیت‌های مزمن B یا C،HIV و در نهایت ترومبوز  وریدی می‌باشد و مشخصه مهم آن مرگ به علت التهاب بافت قلب است.

تا دو دهه قبل، بیماری ژنتیکی بتا تلاسمی ماژور یک بیماری کشنده محسوب می‌شد اما خوشبختانه امروزه با پیشرفت‌های شگرف در درمان‌های آهن زدایی، طول عمر بیماران تالاسمی افزایش یافته است و قسمت مهم و اعظم آن مربوط به افزایش کیفیت درمان و زندگی بیماران می‌شود. در واقع تالاسمی گروه هتروژنی از ناهنجاری‌های سنتز هموگلوبین است که در آن نقص اساسی در ساختمان مولکولی هموگلوبین نیست،  بلکه اختلال کمی در سنتز زنجیره‌های گلوبینی است که  آن منجر به رسوب زنجیر فراوان تر و اختلال در بلوغ و ادامه حیات گلبول‌های قرمز می‌شود. این بیماری  یکی  از بیماری‌های خونی ارثی است که در آن میزان تولید زنجیره‌های خاص در هموگلوبین کاهش می‌یابد. این بیماران نیاز به تزریق مکرر خون دارند که این امر سبب تجمع آهن در بدن می‌گردد. امروزه بر خلاف زمان‌های گذشته با پیشرفت در درمان و مراقبت از کودکان و بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور طول عمر آن‌ها  افزایش یافته است و تزریق خون به طور متوالی و منظم در این بیماران عوارض کم خونی را کاهش داده و باعث تأمین رشد و تکامل در آن‌ها شده است.